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日前，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局下發(fā)《關(guān)于推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)，規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，推動(dòng)這一普惠性商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。城市定制型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在業(yè)內(nèi)俗稱“惠民保”，由保險(xiǎn)公司依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》市場(chǎng)化運(yùn)作，對(duì)于分散和轉(zhuǎn)移健康風(fēng)險(xiǎn)、減輕被保險(xiǎn)人高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)具有重要意義和積極作用。

擴(kuò)面提質(zhì)突出普惠性

(相關(guān)資料圖)

近年來(lái)，保險(xiǎn)業(yè)圍繞人民群眾的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障需求，優(yōu)化“惠民保”產(chǎn)品供給，及時(shí)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責(zé)任范圍，為人民群眾提供覆蓋廣泛、公平可得、保費(fèi)合理、保障有效的保險(xiǎn)服務(wù)。

眾惠財(cái)產(chǎn)相互保險(xiǎn)社董事長(zhǎng)李靜認(rèn)為，“惠民保”作為基本醫(yī)保的重要區(qū)域性補(bǔ)充，在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中承擔(dān)著銜接基礎(chǔ)保障與個(gè)性化需求的重要職能，是連接基本醫(yī)保與商業(yè)健康險(xiǎn)的紐帶。“惠民保”在一定程度上緩解了公眾面對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，有助于拓展保險(xiǎn)的深度和廣度，也引導(dǎo)公眾進(jìn)一步關(guān)注商業(yè)保險(xiǎn)。因此，規(guī)范發(fā)展的“惠民保”可提升保障體系韌性，使醫(yī)?；鸶嗑劢够A(chǔ)托底功能，形成“基本醫(yī)療保險(xiǎn)廣覆蓋、城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)精準(zhǔn)補(bǔ)充”的梯次保障架構(gòu)。

今年4月下旬，2025年度上海“滬惠保”正式開啟投保窗口。作為全國(guó)參保人數(shù)規(guī)模最大的“惠民保”項(xiàng)目，“滬惠保”4年累計(jì)參保人數(shù)已突破2600萬(wàn)人次。截至2025年3月底，累計(jì)賠付金額超22億元。與此同時(shí)，“滬惠保”自推出以來(lái)不斷升級(jí)理賠服務(wù)。2024年升級(jí)主動(dòng)理賠服務(wù)，實(shí)現(xiàn)從客戶自主索賠到主動(dòng)理賠的便捷，電子診療數(shù)據(jù)應(yīng)用率從首年的65%進(jìn)一步提升至90%，平均結(jié)案時(shí)效優(yōu)化至當(dāng)天完成。2024年“滬惠保”打通上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院直賠服務(wù)，緩解患者高額診金墊付壓力，截至目前，已為93名參保人提供約1630萬(wàn)元的墊付賠款。

不過，“惠民保”多為一年期產(chǎn)品，需要逐年續(xù)保。多位業(yè)內(nèi)人士表示，“惠民保”迭代迅速，能夠不斷納入新的保障責(zé)任，為被保險(xiǎn)人提供了更豐富的保障。然而，橫向?qū)Ρ雀鞒鞘?ldquo;惠民保”產(chǎn)品不難發(fā)現(xiàn)，各城市之間仍存在明顯差異。這種差異不僅體現(xiàn)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)中，更體現(xiàn)在后續(xù)的理賠服務(wù)中。早在2021年，原中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)就曾下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，規(guī)范此類業(yè)務(wù)的發(fā)展。

復(fù)旦大學(xué)發(fā)布的《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(惠民保)知識(shí)圖譜》顯示，“惠民保”市場(chǎng)新增產(chǎn)品數(shù)量在2020年達(dá)到頂峰后逐漸回落。梳理各地歷年“惠民保”產(chǎn)品的保障責(zé)任變化可以發(fā)現(xiàn)，“惠民保”已經(jīng)從最初的“卷價(jià)格”轉(zhuǎn)向“重普惠”。例如，有的城市“惠民保”產(chǎn)品連續(xù)3年維持同一價(jià)格水平，但增加了健康管理服務(wù)，擴(kuò)展了特定藥品費(fèi)用保障責(zé)任。有的城市“惠民保”產(chǎn)品雖然價(jià)格小幅上漲，但是對(duì)于連續(xù)3年參保且未發(fā)生理賠的被保險(xiǎn)人降低了免賠額，還增加了免費(fèi)洗牙、中醫(yī)問診等高頻醫(yī)療服務(wù)。

精準(zhǔn)定價(jià)商業(yè)可持續(xù)

“惠民保”自2015年推出以來(lái)，業(yè)內(nèi)對(duì)于項(xiàng)目的可持續(xù)發(fā)展一直有個(gè)擔(dān)憂，就是“惠民保”是否會(huì)陷入“死亡螺旋”。由于“惠民保”單張保單保費(fèi)較低，且不限既往癥，賠付率較高。隨著高風(fēng)險(xiǎn)人群增多、賠付率持續(xù)攀升、保費(fèi)上漲，可能會(huì)導(dǎo)致逆選擇加劇、健康人群流失，容易陷入“死亡螺旋”。目前，各個(gè)城市普遍通過多種方法提升參保率和續(xù)保率，如增加健康管理服務(wù)、降低免賠額、可使用醫(yī)保賬戶繳費(fèi)等。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心發(fā)布的《惠民保發(fā)展模式研究報(bào)告2024》顯示，2023年僅有53款“惠民保”產(chǎn)品公布了參保率，均值為18.9%，與2022年相比有下降趨勢(shì)，多數(shù)產(chǎn)品面臨一定的續(xù)保壓力。

《通知》要求，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)圍繞目標(biāo)客戶需求，合理擬定城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除等重要條款內(nèi)容。要根據(jù)充分可靠的疾病發(fā)生率、賠付率、費(fèi)用率等歷史數(shù)據(jù)，科學(xué)厘定保險(xiǎn)費(fèi)率，并在產(chǎn)品精算報(bào)告中詳細(xì)列示。

中再壽險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)部負(fù)責(zé)人王明彥認(rèn)為，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之所以在全球范圍內(nèi)取得長(zhǎng)足發(fā)展，是因?yàn)樗裱丝茖W(xué)的精算原理，其中最重要的原理是風(fēng)險(xiǎn)同質(zhì)原則——不同風(fēng)險(xiǎn)水平的人負(fù)擔(dān)不同的風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)，而不是依靠代際的轉(zhuǎn)移支付。這使得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以擺脫因人群結(jié)構(gòu)的變化而導(dǎo)致的收支失衡。

《通知》要求，要遵循風(fēng)險(xiǎn)對(duì)價(jià)原則，實(shí)現(xiàn)差異化定價(jià)，原則上應(yīng)當(dāng)基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任分級(jí)或費(fèi)率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務(wù)的公平性與適配性。要定期開展城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)損益核算和精算回溯，根據(jù)保單年度實(shí)際賠付情況與保障方案預(yù)計(jì)賠付的偏差，合理調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任和保險(xiǎn)費(fèi)率，推動(dòng)定價(jià)更精準(zhǔn)、項(xiàng)目可持續(xù)。

李靜認(rèn)為，《通知》精準(zhǔn)破解了“惠民保”發(fā)展中的痛點(diǎn)，以規(guī)范定價(jià)、強(qiáng)化風(fēng)控、堅(jiān)守商業(yè)屬性為核心，要求基于精算數(shù)據(jù)實(shí)行差異化費(fèi)率、動(dòng)態(tài)回溯調(diào)整方案，從制度層面防范“普惠不可持續(xù)”風(fēng)險(xiǎn)，以商業(yè)可持續(xù)原則保障長(zhǎng)期服務(wù)能力，為行業(yè)健康發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)。

從政策層面來(lái)看，近年來(lái)與“惠民保”和普惠保險(xiǎn)相關(guān)的政策持續(xù)發(fā)力，多項(xiàng)政策措施已經(jīng)先后落地。多位業(yè)內(nèi)人士在接受經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)記者采訪時(shí)表示，隨著普惠保險(xiǎn)路徑日漸明晰，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、相互保險(xiǎn)有望在帶病體保障、區(qū)域定制服務(wù)等領(lǐng)域不斷創(chuàng)新，成為參與建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的重要力量。

破除“內(nèi)卷式”競(jìng)爭(zhēng)

《通知》要求，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)遵循公平競(jìng)爭(zhēng)原則開展城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，不得搞低價(jià)無(wú)序“內(nèi)卷式”競(jìng)爭(zhēng)，不得進(jìn)行壟斷性、排他性銷售。

《惠民保發(fā)展模式研究報(bào)告2024》顯示，在報(bào)告統(tǒng)計(jì)的193款產(chǎn)品中，51款產(chǎn)品提供了兩種投保版本供公眾選擇，有20款產(chǎn)品是首次推出不同版本，進(jìn)一步提高了產(chǎn)品滿足不同人群保障需求的能力。不過，在報(bào)告統(tǒng)計(jì)的193款產(chǎn)品中，屬于“一城一策”的產(chǎn)品僅有85款，部分省市仍存在多款產(chǎn)品并行的問題。

記者在采訪中了解到，部分城市的“惠民保”產(chǎn)品在經(jīng)營(yíng)過程中出現(xiàn)違背商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)規(guī)律的問題。一是設(shè)置最低賠付率，如果最低賠付率沒有達(dá)到，則通過修改保險(xiǎn)責(zé)任的方式追加賠付。二是設(shè)置最低賠付率并設(shè)置資金池，未達(dá)到最低賠付率的部分留存在資金池。

多位參與過“惠民保”項(xiàng)目的產(chǎn)品經(jīng)理表示，設(shè)置最低賠付率打破了保險(xiǎn)條款的法律剛性約束力，影響了保險(xiǎn)條款在公眾心目中的契約精神。設(shè)置最低賠付率和資金池不符合保險(xiǎn)公司內(nèi)部經(jīng)營(yíng)的合規(guī)要求，且資金沉淀在資金池內(nèi)不能有效轉(zhuǎn)移給被保險(xiǎn)人，浪費(fèi)了資金資源。

對(duì)此，《通知》明確要求，不得違背商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)原則，預(yù)先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池，不得對(duì)已簽訂的保險(xiǎn)合同賠付條件進(jìn)行當(dāng)年調(diào)整。王明彥認(rèn)為，這將有利于引導(dǎo)保險(xiǎn)公司科學(xué)設(shè)計(jì)保險(xiǎn)責(zé)任和厘定費(fèi)率水平，維持合理賠付率，通過保險(xiǎn)公司有序經(jīng)營(yíng)和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)提升公眾滿意度，維持城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)營(yíng)。

《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(惠民保)知識(shí)圖譜》顯示，地級(jí)行政區(qū)中仍有199個(gè)城市存在“惠民保”缺口。近年來(lái)，“惠民保”在各城市落地開花、平穩(wěn)迭代，低保費(fèi)、高保額、廣覆蓋已經(jīng)成為這類保險(xiǎn)產(chǎn)品的重要標(biāo)簽。不過，“惠民保”產(chǎn)品具有很強(qiáng)的地域?qū)傩裕貏e是在產(chǎn)品上線初期和推廣階段，各地所采用的方式也有較大差異。有的地方政府參與度較高，為提升產(chǎn)品參保率作出了貢獻(xiàn)；有的地方政府參與度較低，主要依靠商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)管理。

結(jié)合此前各地“惠民保”產(chǎn)品的運(yùn)行情況，《通知》要求，各金融監(jiān)管局要強(qiáng)化屬地指導(dǎo)和監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)可行性論證和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，條件成熟的地區(qū)可探索推進(jìn)并健全完善相關(guān)機(jī)制，條件不成熟的地區(qū)不宜盲目跟風(fēng)冒進(jìn)。推動(dòng)相關(guān)參與方準(zhǔn)確把握商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的區(qū)別，避免模糊或混淆二者的關(guān)系，促進(jìn)全社會(huì)形成合理保障預(yù)期。